Anatomie et rôle fonctionnel
Le muscle tibial postérieur est le principal stabilisateur dynamique de la voûte longitudinale interne. Son tendon passe en arrière de la malléole interne avant de s'insérer principalement sur le scaphoïde tarsien, avec des expansions sur le cuboïde, les cunéiformes et les bases des 2e à 4e métatarses [1].
Il exerce trois fonctions essentielles : soutien actif de la voûte plantaire, supination de l'arrière-pied lors de la propulsion (rigidification pour l'appui terminal), et adduction-supination lors de la phase de poussée.
Classification de Johnson & Strom
La classification en 4 stades est universellement utilisée pour guider le traitement [2] :
- Stade 1 : tendinopathie sans déformation. Voûte et alignement conservés. Douleur à la palpation du tendon. Test du talon unipodale (single-heel raise) possible mais douloureux.
- Stade 2 : rupture partielle avec déformation flexible. Pied plat avec valgus de l'arrière-pied réductible. Single-heel raise difficile ou impossible. Déformation se réduit en décharge.
- Stade 3 : déformation rigide. Pied plat irréductible. Arthrose sous-talienne débutante.
- Stade 4 : déformation rigide avec atteinte tibio-talienne. Valgus de la cheville.
Test diagnostique clé : Le single-heel raise test (montée sur la pointe d'un seul pied) est le test le plus discriminant. Impossibilité ou douleur à la réalisation = dysfonction du tibial postérieur jusqu'à preuve du contraire.
Facteurs de risque
- Sexe féminin, obésité, âge supérieur à 40 ans
- Hypertension artérielle et diabète (altèrent la vascularisation tendineuse)
- Traitement par fluoroquinolones ou corticoïdes systémiques
- Pied plat préexistant, hyperpronation chronique
- Activités sportives à fort impact répétitif
Traitement podologique
Stades 1–2 : traitement conservateur prioritaire
Le traitement conservateur est indiqué en priorité aux stades 1 et 2. L'orthèse plantaire est le pilier du traitement [3,4] :
- Soutien vigoureux de la voûte longitudinale interne pour décharger le tendon
- Correction du valgus calcanéen (coin valgisant ou talonnette médiale)
- Extension sous le premier rayon pour améliorer la stabilité médiale
- Matériaux semi-rigides à rigides selon le degré de déformation
Dans les stades 2 avec déformation plus marquée, une attelle cheville-pied (AFO de type CROW) peut être nécessaire en complément [5].
Renforcement excentrique du tibial postérieur
Associé à l'orthèse, un programme de renforcement excentrique spécifique du tibial postérieur (montées sur la pointe d'un pied, inversions résistées) améliore significativement la force et la tolérance fonctionnelle [6].
Stades 3–4 : chirurgie
Les stades 3 et 4 nécessitent généralement une prise en charge chirurgicale (reconstruction tendineuse, ostéotomie de réaxation calcanéenne, arthrodèse sous-talienne ou tibio-calcanéenne selon la sévérité) [7].
Attention : La dysfonction du tibial postérieur est une pathologie évolutive. Un diagnostic précoce (stades 1–2) permet d'éviter la progression vers la déformation irréductible et la chirurgie lourde. Toute douleur progressive de la face interne de la cheville mérite une consultation rapide.
Références scientifiques
- Frey C. et al. A new approach to the treatment of chronic ankle instability. Foot & Ankle, 1993 · 14(3) : 105–109
- Johnson K.A., Strom D.E. Tibialis posterior tendon dysfunction. Clinical Orthopaedics, 1989 · 239 : 196–206
- Kulig K. et al. Effect of foot orthoses on pain and function in adults with acquired flatfoot. Physical Therapy, 2011 · 91(2) : 177–185
- Lin Y.C. et al. Orthotic insole for flat foot: a randomized controlled trial. JAPMA, 2013 · 103(4) : 311–316
- Augustin J.F. et al. Subtalar arthroereisis for the correction of flexible flatfoot in adults. Foot & Ankle International, 2008 · 29(10) : 999–1006
- Alvarez R.G. et al. Conservative versus surgical treatment of posterior tibial tendon dysfunction. Foot & Ankle International, 2006 · 27(5) : 336–344
- Myerson M.S. Adult acquired flatfoot deformity. Journal of Bone & Joint Surgery Am, 1996 · 78(5) : 780–792
- Mosca V.S. Flexible flatfoot in children and adolescents. Journal of Children's Orthopaedics, 2010 · 4(2) : 107–121
- Deland J.T. Adult-acquired flatfoot deformity. JAAOS, 2008 · 16(7) : 399–406
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